Malnutrisi

3. Jenis-jenis malnutrisi ?

Makanan yang memadai harus menyediakan :

a.       Energi yang cukup, dalam bentuk karbohidrat, lemak, dan protein, untuk kebutuhan metabolik sehari-hari.

b.      Asam amino dan asam lemak (esensial dan non-esensial) sebagai bahan baku (building blocks) untuk sintesis fungsional serta struktural protein dan lemak.

c.       Vitamin dan mineral, yang berfungsi sebagai koenzim atau hormon dalam jalur metabolisme vital atau, seperti halnya kalsium dan fosfat, sebagai komponen struktural yang penting.

Pada malnutrisi primer, satu atau semua komponen tersebut tidak terdapat dalam makanan. Sebaliknya, pada malnutrisi sekunder, atau terkondisi, pasokan nutrien memadai tetapi terjadi malnutrisi akibat malabsorbsi nutrien, gangguan penggunaan atau penyimpanan nutrien, peningkatan kebutuhan akan nutrien.

Sumber : Robbins, L Stanley. Buku Ajar Patologi. 2007. EGC:Jakarta

Gangguan nutrisi

1.      Malnutrisi

Malnutrisi dapat akibat dari masukkan makanan yang tidak sesuai atau tidak cukup atau dapat akibat dari penyerapan makanan yang tidak cukup.

a.       Marasmus

Sinonim marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu atau lebih tanda defisiensi protein dan kalori. Gambaran klinik dari marasmus berasal dari masukkan kalori yang tidak cukup karena diet yang tidak cukup, karena kebiasaan makan yang tidak tepat seperti mereka yang hubungan orangtua-anak terganggu, atau karena kelainan metabolik atau malformasi kongenital. Gangguan berat setiap sistem tubuh dapat mengakibatkan malnutrisi.

b.      Malnutrisi Protein

Gejala utama malnutrisi protein disebabkan karena masukkan protein tidak cukup bernilai biologis baik. Dapat juga karena penyerapan protein terganggu, seperti pada keadaan diare kronik, kehilangan protein abnormal dan proteinuria (nefrosis), infeksi, perdarahan atau luka bakar, dan gagal mensintesis protein, seperti pada penyakit hati kronik.

Kwashiorkor merupakan sindrom klinis akibat dari defisiensi protein berat dan masukan kalori tidak cukup. Dari kekurangan masukan atau dari kehilangan yang berlebihan atau kenaikan angka metabolik yang disebabkan oleh infeksi kronik, akibat defisiensi vitamin dan mineral dapat turut menimbulkan tanda-tanda dan gejala-gejala tersebut.

c.       Malnutrisi pada anak sesudah masa bayi

Malnutrisi pada anak dapat merupakan kelanjutan keadaan kurang gizi yang dimulai pada masa bayi, atau ia dapat timbul dari faktor-faktor yang menjadi berlaku selama masa anak. Pada umumnya penyebabnya adalah sama seperti penyebab yang menyebabkan malnutrisi pada bayi. Kebiasaan diet yang jelek dapat disertai dengan keadaan higienik yang pada umumnya jelek, disertai dengan penyakit kronik, disertai dengan kebiasaan makan yang rewel dari anggota keluarga yang lain, atau disertaidengan gangguan hubungan orang tua-anak.

2.      Obesitas (Kegemukan)

Obesitas biasannya disebabkan oleh kelebihan masukkan makanan bukannya dari kelebihan makanan yang masif. Simpanan lemak tubuh bertambah ketika masukkan energi melebihi pengeluaran, dan keadaan ini biasannya terjadi bila ada keseimbangan energi yang sedikit positif selama masa yang lama.

3.      Defisiensi dan Kelebihan Vitamin

Nama	Pengaruh Defisiensi	Pengaruh Kelebihan
Vitamin A	Niktalopia, fotofobia, xeroftalmia, konjungtivitis, keratomalasia yang menyebabkan kebutaan, pembentukan tulang epifiseal gagal, email gigi tidak sempurna, keratinisasi membrana mukosa dan kulit, retradasi pertumbuhan, tahanan terhadap infeksi terganggua.	Anoreksia, pertumbuhan terlambat, kulit kering dan pecah-pecah, pembesaran hati dan limpa, pembengkakan dan nyeri tulang panjang, tulang mudah patah, tekanan intra kranial meningkat, alopesia, karotenemia.
Vitamin B kompleks	Beri-beri, kelelahan, iritabilitas, anoreksia, konstipasi, nyeri kepala, insomnia, takikardi, polineuritis, gagal jantung, udem, asam piruvat dalam darah naik, afonia.	Tidak ada yang dari masukkan oral.
Riboflavin	Ariboflavinosis, fotofobia, penglihatan kabur, mata panas dan gatal, vaskularisasi kornea, pertumbuhan jelek, keilosis.	Tidak berbahaya.
Niasin	Pelagra, sindrom defisiensi vitamin B multipel, diare, demensia, dermatitis.	Asam nikotinat adalah vasodilator, kulit merah dan gatal, hepatopati
Bitin	Dermatitis, seborrhea	Belum diketahui.
Vitamin B12	Anemia pernisiosa juvelin, asiduria metilmalonat, homosistinuria.	Belum diketahui.
Vitamin C	Skorbut dan penyembuhan luka jelek.	Oksaluria.
Vitamin D	Rakitis, tetani infantil, pertumbuhan jelak, osteomalasia.	Toksik, neusea, diare, kehilangan berat, poliurea, nokturia, kalsifikasi jaringan lunak.
Vitamin E	Hemolisis sel darah merah pada bayi prematur, kehilangan keutuhan syaraf.	Belum diketahui.
Vitamin K	Manifestasi perdarahan, metabolisme tulang.	Tidak ditegakkan

Sumber : Nelson, E Waldo. Ilmu Kesehatan Anak. 2000. EGC:Jakarta

7. Faktor yang menyebabkan Kegagalan untuk Bertumbuh ?

KUB biasannya mengacu pada anak dengan pertumbuhan di bawah presentil ke-3 atau ke-5 atau anak yang pertumbuhannya menururn lebih dari dua presentil pertumbuhan pokok dalam waktu singkat. Secara tradisional diagnosis KUB dibagi menjadi dua kategori. KUB organik mengacu pada kondisi medis anak yang mendasari, KUB nonorganik atau psikososial mengacu pada anak yang berumur di bawah 5 tahun dan tidak diketahui adannya kondisi medis yang menyebabkan kegagalan pertumbuhan.

33rd

35th

310th

325th

350th

375th

390th

33rd

35th

310th

325th

350th

375th

390th

395th

397th

 

<3rd

<3rd

397th

395th

Bagan 2 Kurva CDC NCHS 2000 tinggi badan berbanding usia

Bagan 1 Kurva CDC NCHS 2000 berat badan berbanding usia

Tabel 1 penyebab organik utama pada Kegagalan Untuk Bertumbuh (KUB)

Sistem	Penyebab
Gastrointestinum	Refluks gastroesofagus, penyakit seliak, stenosis pilorus, celah palatum/bibir, intoleransi laktosa, penyakit hirschsprung, intoleransi protein-susu, hepatitis, sirosis, insufisiensi pankreas, penyakit saluran empedu, penyakit radang usus, malabsorbsi.
Ginjal	Infeksi saluran kencing, asidosis tubulus ginjal, diabetes insipidus, insufisiensi ginjal kronis.
Kardiopulmonal	Penyakit jantung yang menyebabkan gagal jantung kongesif, asma, displasia bronkupulmonaris, kistik fibrosis, kelainan anatomis saluran pernafasan atas.
Endokrin	Hipotiroidisme, diabetes militus, insufisiensi adrenal atau kelebihan, gangguan paratiroid, gangguan pituitari, defisiensi hormon pertumbuhan.
Neurologis	Retradasi mental, perdarahan serebral, gangguan degeneratif.
Infeksi	Infeksi parasit atau bakteri saluran pencernaan, tuberkulosis, penyakit imunnodefisiensi manusia.
Metabolik	Kesalahan metabolisme bawaan.
Kongenital	Kelainan kromosom , sindrom kongenital, infeksi perinatal.
Lain-lain	Keracunan timah hitam, keganasan, penyakit kollagen vaskular, infeksi berulang pada adenoid dan tonsil.

Kegagalan untuk Bertumbuh Nonorganik ( Nonorganic Failure to Thrive = NOFTT)

            NOFTT terutama terjadi bila anak, biasannya bayi tidak diberi makan cukup kalori. Ibu mungkin mengabaikan pemberian makanan yang pantas karena ia dilibatkan dengan kebutuhan eksternal dan perawatan yang lain, dipenuhi dengan masalah-masalah dalam, ketidak tahuan mengenai pemberian makan yang tepat, penyalah gunaan bahan, atau tidak menyukai bayinya. Kehiangan emosional dan keibuan selalu terjadi bersamaan dengan kehilangan nutrisi. Ibu-ibu ini sering merasakan kehilangan dan tidak mencintai dirinya sendiri dan mungkin depresi secara akut atau kronik. Berkali-kali dan terus menerus krisis, sering ditambah dengan tidak adannya ayah secara fisik, mungkin meliputi ibu, yang bereaksi dengan melalaikan bayinya. Kemiskinan dapat juga mencegah pengasuh memperoleh makanan yang cukup untuk anak.

Sumber : Nelson, E Waldo. Ilmu Kesehatan Anak. 2000. EGC:Jakarta

12. Pencegahan kwashiorkor dan marasmus ?

Tindakan pencegahan terhadap marasmus dan kwashiorkor dapat dilaksanakan dengan baik bila penyebab diketahui. Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi.

1.    Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi.

2.    Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6 bulan ke atas.

3.    Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan.

4.    Pemberian imunisasi.

5.    Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu dekat.

6.    Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang.

7.    Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.

Sumber : diunduh dari http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_134_masalah_anak.pdf pada tanggal 27-10-2011 pukul 21:31

13. Penatalaksanaan kwashiorkor dan marasmus ?

Tabel 2 Bagan dan jadwal pengobatan

1.      Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)

        Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok.

2.      Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)

   Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 36⁰ C. Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas.

3.      Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan

      Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP dengan dehidrasi adalah :

·  Ada riwayat diare sebelumnya

·  Anak sangat kehausan

·  Mata cekung

·  Nadi lemah

·  Tangan dan kaki teraba dingin

·  Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah :

·        Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal.

·        Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1.

4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit

     Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit. Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.

     Berikan :

-         Makanan tanpa diberi garam/rendah garam

-         bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak

5.   Lakukan Pengobatan dan  pencegahan infeksi

   Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas.

6.   Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk

   Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi

a.       Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)

Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faal anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.

b.      Fase Transisi (minggu ke 2)

Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

c.       Fase Rehabilitasi (minggu ke 3-7)

·         Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.

·         Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari

·         Protein 4-6 gram/kg bb/hari

·         Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

7.   Perhatikan masa tumbuh kejar balita  (catch- up growth)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi

a.         Fase transisi:

                                                              i.      Frekuensi nafas

                                                            ii.      Frekuensi denyut nadi

                                                          iii.      Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan

b.        Pemantauan fase rehabilitasi

                                                              i.      Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.

                                                            ii.      Setiap minggu kenaikan berat badan dihitung.

8.   Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

   Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral.  Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik  (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.

9.  Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

   Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan :

                                            i.     Kasih sayang

                                          ii.     Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

                                        iii.     Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari

                                        iv.     Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

                                          v.     Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

10. Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

   Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan.

Sumber : diunduh dari http://gizi.depkes.go.id/pedoman-gizi/download/ped-tata-kurang-protein-pkm-rt.doc pada tanggal 27-10-2011 pukul 21:22

18. Apakah ada hubungan batuk kronik pada ayah terhadap keadaan anaknya ?

Batuk adalah suatu refleks nafas yang terjadi karena adannya rangsangan reseptor iritan yang terdapat di seluruh saluran nafas. Batuk juga dapat merupakan akibat penyakit telinga atau gangguan perut yang mengakibatkan iritasi diafragma. Jika, ayah menderita TB maka, penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung basil yang mengandung droplet nucleic.

Pada saat terjadi malnutrisi seluruh organ akan mengalami penurunan masannya kecuali otak dimana malnutrisi tidak menyebabkan perubahan pada massanya. Pada saat malnutrisi akan terjadi proses penghancuran dari lean body mass untuk melepaskan asam amino untuk proses glukoneogenesis. Sebagaimana kita tahu asam amino dan protein penting dalam tubuh untuk sistem imunitas dan proses penyembuhan penyakit.

Sumber : Sudoyo, W Aru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2009. Jakarta: Interna Publishing

Beberapa mekanisme pertahanan normal tubuh terganggu dan tidak berfungsi dengan baik dalam subjek kurang gizi. Sebagai contoh, anak-anak dengan kwashiorkor tidak mampu untuk membentuk antibodi terhadap vaksin tifoid atau toksoid difteri, kapasitas mereka untuk melakukannya dipulihkan setelah terapi protein. Demikian pula, anak-anak dengan malnutrisi protein memiliki respon antibodi terganggu untuk inokulasi dengan vaksin demam kuning. Studi ini memberikan indikasi yang cukup jelas bahwa tubuh yang kekurangan gizi memiliki kekurangan kemampuan untuk mempertahankan diri terhadap infeksi. Dalam penelitian terbaru, tingkat depresi ini berhubungan langsung dengan keparahan kekurangan gizi protein-energi (KEP). Transferin serum juga rendah pada mereka dengan tingkat KEP berat, dan mereka sering memakan waktu yang cukup lama untuk kembali ke normal bahkan setelah pengobatan diet yang tepat.

Sumber : diunduh dan diterjemahkan dari http:// www.fao.org/ DOCREP/ W0073e/ w0073e05.htm# P3136_356089 pada tanggal 27-10-2011 pukul 22:03

Terminologi :

a.       Nefrosis          :

Setiap penyakit ginjal yang ditandai oleh lesi degeneratif tubulus ginjal yang murni.

b.      Niktalopia      :

Rabun senja.

c.       Fotofobia       :

Intoleransi visual yang abnormal terhadap cahaya.

d.      Xeroftalmia    :

Oftalmia yang disebabkan oleh benda asing di mata.

e.      Anoreksia       :

Tidak ada atau hilangnya selera makan.

f.        Alopesia         :

Botak.

g.       Karotenemia   :

Warna kulit kuning keemasan.

h.      Afonia            :

Kehilangan suara.

i.         Keilosis          :

Radang dangkal pada sudut mulut yang menyebabkan sudut mulut pecah-pecah.

j.        Pelagra           :

Sindrom akibat defisiensi niasin.

k.       Demensia       :

Sindrom mental organik yang ditandai dengan hilangnya kemampuan intelektual secara menyeluruh yang mencakup gangguan mengingat, penilaian, dan pemikiran abstrak.

l.         Dermatitis      :

Peradangan kulit.

m.    Seborrhea       :

Sekresi sebum yang berlebihan.

n.      Neusea           :

Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan abdomen, dengan kecenderungan untuk muntah.

o.      Poliurea          :

Sekresi urin yang berlebihan.

p.      Nokturia         :

Urinasi berlebih pada malam hari.

q.      Asidosis         :

Keadaan patologik akibat akumulasi asam pada, atau kehilangan basa dari, tubuh.

r.        Antibiotik spektrum luas        :

Antibotik bersifat bakteriostatik untuk kuman Gram positif dan Gram negatif.

s.       Lean body mass         :

Masa tubuh dikurang simpanan lemak.